실비보험 급여 비급여 차이점
급여 vs 비급여 의료비의 차이
의료비는 크게 급여와 비급여로 구분됩니다. 급여는 건강보험이 적용되어 일정 부분 보험료가 지원되는 의료비이며, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 전액 환자가 부담해야 하는 의료비를 의미합니다.
급여(건강보험 적용)
항목 | 설명 |
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급여란? | 건강보험이 적용되는 의료비로, 국민건강보험공단에서 일부 부담하고 나머지는 환자가 부담해야 합니다. |
급여 의료비 공식 | 급여 = 일부 본인부담금 + 전액 본인부담금 |
구성 요소 |
일부 본인부담금 = 본인부담금 + 공단부담금 - 본인부담금: 환자가 직접 부담해야 하는 비용 - 공단부담금: 국민건강보험공단에서 부담하는 비용 전액 본인부담금 급여 항목이지만 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우 개인이 전액 부담해야 하는 비용 - 보험료 체납으로 급여가 제한된 경우 - 건강보험의 절차를 따르지 않고 진료를 받은 경우 - 학교폭력 가해자의 치료비 - 보험 재정에 큰 부담을 주는 항목 |
급여 항목 자기부담금 비율 |
- 급여 항목의 자기부담금 비율: 20% - 실손의료보험(실비보험)은 자기부담금을 제외한 금액을 보장 |
급여 항목 보장 내용 및 한도
구분 | 상해 급여 | 질병 급여 |
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입원 (통원 합산 5천만 원 한도) | 급여 보장 대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 제외한 금액 | 급여 보장 대상의료비에서 공제금액(=보장대상의료비의 20%)을 제외한 금액 |
통원 (회당 20만 원 한도) | 급여 보장 대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소 자기부담금])을 제외한 금액 최소 자기부담금: 병·의원 1만 원, 상급·종합병원 2만 원 |
급여 보장 대상의료비에서 공제금액(=Max[보장대상의료비의 20%, 최소 자기부담금])을 제외한 금액 최소 자기부담금: 병·의원 1만 원, 상급·종합병원 2만 원 |
※ 비급여(건강보험 적용되지 않는 항목)
비급여란? 건강보험이 적용되지 않아 의료비 전액을 환자가 부담해야 하는 항목입니다.
비급여 항목 예시
항목 | 설명 |
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치과 보철료 | 임플란트, 틀니, 치아교정 등 |
시력교정술 | 라식, 라섹 등 |
성형외과 시술 | 미용 목적 |
건강검진 | 일부 항목 |
초음파 검사비 | 일부 적용 |
보조생식술 | 시험관 시술 등 |
비급여 항목 자기부담금 비율
- 비급여 항목의 자기부담금 비율: 30%
- 실손의료보험(실비보험)은 자기부담금을 제외한 금액을 보장
비급여 항목 보장 내용 및 한도
구분 | 상해 비급여 | 질병 비급여 | 3대 비급여 |
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입원 (통원 합산 5천만 원 한도) | 비급여 보장 대상 의료비(3대 비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 제외한 금액 | 비급여 보장 대상 의료비(3대 비급여 제외)에서 공제금액(보장대상의료비의 30%)을 제외한 금액 | 도수치료·체외충격파·증식 치료 (연간 350만 원, 50회 한도) 주사료 (연간 250만 원, 50회 한도) 자기공명영상진단(MRI, MRA) (연간 300만 원 한도) |
급여와 비급여 정리
구분 | 급여 (건강보험 적용) | 비급여 (건강보험 미적용) |
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보장 여부 | 건강보험 적용 가능 | 건강보험 적용 불가능 |
본인 부담 비율 | 20% | 30% |
보험사 보장 여부 | 실비보험에서 자기부담금을 제외한 금액 보장 | 실비보험에서 자기부담금을 제외한 금액 보장 |
예시 항목 | MRI (일부 급여), 내시경, 초음파 (일부 급여), 입원비, 수술비 | 도수치료, 비급여 MRI·MRA, 주사료, 상급병실료, 시력교정술, 치아교정 |
결론: 실손의료보험(실비보험)과 급여·비급여 관계
✔ 실비보험은 급여 항목(자기부담금 20%)과 비급여 항목(자기부담금 30%)의 본인 부담금 일부를 보장해줍니다.
✔ 비급여 항목 중 일부(도수치료, 비급여 MRI 등)는 보험사에서 보장하되 횟수 및 한도가 제한됩니다.
✔ 실비보험 가입자는 병원에서 발생한 급여 및 비급여 의료비를 보험금 청구 시 보장 한도 내에서 돌려받을 수 있습니다.
✔ 실비보험을 가입할 경우 급여·비급여 항목을 정확히 확인하여, 필요한 보장이 포함된 상품을 선택하는 것이 중요합니다.